V boji s nebezpečnými proleženinami pomáhá prevence a moderní zdravotnické prostředky.
Sedmdesátiletá pacientka s mírnou nadváhou je přijata do nemocnice na dlouho plánovanou výměnu kyčelního kloubu. Lékařský zákrok proběhne bez komplikací, pacientka spolupracuje při mobilizaci. Přesto se jí v sakrální oblasti začne vyvíjet proleženina, kterou pacientka doléčí až po propuštění z nemocnice. Takový příběh není smyšlený ani ničím výjimečným, ba naopak. Jen ilustruje, že proleženiny nejsou v ošetřovatelské péči ojedinělým jevem a že nepostihují pouze vysoce rizikové a dlouhodobě ležící pacienty.
Sedmdesátiletá pacientka s mírnou nadváhou je přijata do nemocnice na dlouho plánovanou výměnu kyčelního kloubu. Lékařský zákrok proběhne bez komplikací, pacientka spolupracuje při mobilizaci. Přesto se jí v sakrální oblasti začne vyvíjet proleženina, kterou pacientka doléčí až po propuštění z nemocnice. Takový příběh není smyšlený ani ničím výjimečným, ba naopak. Jen ilustruje, že proleženiny nejsou v ošetřovatelské péči ojedinělým jevem a že nepostihují pouze vysoce rizikové a dlouhodobě ležící pacienty.
Hrozba chronických ran
Dekubity se řadí do kategorie chronických ran, pod tímto označením se ale skrývají ještě další problematické kožní defekty. Mezi nejčastější patří bércové vředy, které vznikají v dolní části dolní končetiny a souvisejí s poruchou cévního systému dolních končetin. Postižení cév a nervů na dolní končetině vede u pacientů s cukrovkou k dalšímu druhu chronické rány, typickému projevu této nemoci, tzv. syndromu diabetické nohy – vředu na chodidle nebo gangrény prstů. Mezi chronické rány řadíme i nehojící se pooperační rány, respektive rány hojící se per secundam.
Na rozdíl od ostatních chronických defektů kůže dekubity vznikají při hospitalizaci, případně na lůžku v následné či v domácí péči. Právě při pobytu na lůžku je spodní část těla, která je v kontaktu s podložkou, zatížena tlakem vlastní váhy jedince – rozhodujícího činitele při vzniku proleženin. „Zkuste si na půl hodiny sednout na ruce, a uvědomíte si, jaké ohromné síly působí na cévy v podkoží ležícího člověka,“ vybízí pro názornost Vladimíra Šípková, vedoucí konzultantka pro prevenci a léčbu chronických defektů ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze. Přičemž i při krátkodobé hospitalizaci tráví pacient na lůžku hodiny. A i za tak krátký čas může dojít ke vzniku proleženiny. Rychlost záleží vedle tlaku na dalších vnějších i vnitřních faktorech. Mezi vnější okolnosti patří působení střižných sil, tření, vlhkost (zapaření, macerace) nebo třeba neupravené lůžko.
Vnitřní činitelé se týkají samotného zdravotního stavu pacienta a jeho kondice. Záleží na tom, zda je pacient imobilní, inkontinentní, jak spolupracuje se zdravotníky, jaký má věk, jaké jsou souběžné choroby a jak kvalitní je výživa a hydratace jedince.
Ekonomický problém i indikátor kvality
Závažnost problematiky dekubitů dokreslují statistické údaje. Z celonárodní studie americké Národní výzkumné rady pro dekubity (National Pressure Ulcer Advisory Panel) vyplynulo, že u pacientů starších 70 let se vyskytne proleženina až v 70 % případech. Nejčastěji je postižena dolní část těla (95 %), zejména sakrální oblast (65 %). V 30 % se proleženina vyvine na zádech na výběžku lopatky. Američané vyčíslili i náklady spojené s léčbou dekubitů – ročně stojí jejich zrdavotnický systém 8,5 miliardy dolarů. Není proto divu, že se důsledně zabývají nejen léčbou už rozvinutých dekubitů, ale velký důraz i naděje opírají o prevenci.
Dekubity se velice podrobně sledují i v Česku. Podle těchto zjištění vyplývá, že dekubity se objevují u 15 až 20 % pacientů na lůžkách následné péče. Na odděleních JIP a ARO toto procento překračuje 20% hranici. Bedlivý monitoring se netýká pouze vypovídajících statistik a vyhodnocování negativních ekonomických dopadů. Výskyt proleženin totiž vypovídá velice realisticky o úrovni nemocniční péče. Potvrzuje to i Vladimíra Fremrová, odborná asistentka pro ošetřovatelskou péči ve Fakultní nemocnici Plzeň, kde prevalenční šetření výskytu dekubitů provádějí již od roku 1997 a sledování i prevence dekubitů je zde na velmi vysoké úrovni. „Dekubity patří vedle sledování pádů k obecně uznávaným měřítkům kvality ošetřovatelské péče. Této problematice se věnuje i odborná pracovní skupina pod vedením naší bývalé hlavní sestry Niny Müllerové. Působí pod dohledem ministerstva zdravotnictví a jejím cílem je vytvořit celonárodní standard prevalence a incidence dekubitů,“ říká.
Proč je ale zrovna dekubitus významným svědectvím o tom, jak dobře se personál stará o hospitalizovaného? Jeho vznik je totiž považován až na výjimky za zanedbání péče. Rizikové faktory lze významně eliminovat díky odborné a pečlivé práci sestry, nutností je také využívání dostupných pomůcek, které současná zdravotnická technika nabízí. Proto se nemocnice snaží pro prevenci udělat maximum. Nejenže proleženina je pro pacienta diskomfortní a komplikuje celkovou léčbu, ale také sestrám přibývá práce. Problematika dekubitů má však i ekonomický efekt a právní aspekt – pacient totiž může kvůli vzniku dekubitu nemocnici zažalovat a požadovat finanční kompenzaci.
Prevence až na prvním místě
O tom, že účinnou prevencí lze vzniku dekubitů ve valné většině případů předejít, svědčí nemocniční statistiky. Ty dokazují, že při samotné hospitalizaci vzniká jen menší množství zaznamenaných případů. „Většina našich pacientů s dekubity je mají již při příjmu. Přijdou k nám z jiných zařízení nebo z domáčí péče,“ shodují se oslovené sestry Vladimíra Fremrová z Plzně i Vladimíra Šípková z Prahy.
Preventivních opatření je celá škála, polohování, péče o pokožku, hygiena pokožky, aktivizace, dohled na příjem stravy a tekutin a samozřejmě lokální léčba již existující chronické rány. „V prevenci je rovněž důležitá spolupráce celého zdravotnického týmu, tedy lékařů, sester, nutričních terapeutů a fyzioterapeutů,“ domnívá se Vladimíra Šípková. Pro správný postup prevence i samotné léčby dekubitů existují ve většině zdravotnických zařízení standardy ošetřovatelské péče o chronické rány, případně přímo dekubity. Díky nim je u každého pacienta stanoven plán prevence a léčby dekubitů a rizikoví či postižení pacienti jsou evidováni. Statistiky jsou pravidelně vyhodnocovány, stejně tak se pravidelně provádějí audity péče. A ne jen ve velkých fakultních nemocnicích. „Každý měsíc u nás probíhá takzvaná dekubitní vizita, kde se sejde lékař a staniční sestry. Hodnotí se zde záznamy o pacientech získaných při příjmu a progrese léčby. Statistiky pak vyhodnocujeme dvakrát ročně,“ popisuje Dana Kosinová, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Nemocnice Sušice.
Věda posunuje péči dál
Ošetřovatelské postupy popsané ve standardech je však nutné pravidelně aktualizovat. Vývoj lékařské vědy jde kupředu a jsou dostupné nové postupy i nové materiály pro léčbu ran. „Poslední aktualizace našeho standardu se týkala hlavně nových informací v otázce výživy,“ poznamenává Vladimíra Šípková. Klinickým výzkumem bylo zjištěno, že nedostatek některých látek přímo ovlivňuje rozvoj dekubitu. Jedná se především o deficit bílkoviny albumin. Jenže takový deficit není na první pohled zřejmý. Stává se totiž, že i „dobře živený“ člověk může být malnutriční.
Proto se pacientům ohroženým vznikem dekubitů nebo již s výskytem dekubitů provádějí laboratorní vyšetření, na jejichž základě se přijímají nutriční opatření. Dieteticky lze podpořit prevenci nebo léčbu dekubitů zvýšeným přísunem bílkovin, obsažených například v sýrech, mléce nebo libovém masu. V závažnějších případech je nutné podávat speciální potravinové doplňky nebo speciální výživu. Tyto přípravky obsahují kromě nedostatkových bílkovin další stopové prvky podporující léčbu dekubitů zevnitř. Je třeba mít na paměti, že je potřeba doplňovat nejen látky, které chybí podle laboratorních testů, ale počítat s tím, že nutné látky z rány odcházejí jako tekutiny během procesu vývoje rány i jejího hojení. „Stejně důležité, jako je sledovat kvalitu stravy, je dbát na množství přijatých tekutin. Obzvlášť staří lidé nemívají pocit žízně, jenže nedostatek tekutin druhotně vysušuje pokožku a náchylnost k vytvoření proleženiny se zvyšuje,“ dodává k této problematice Vladimíra Šípková.
Překotný vývoj se odehrává rovněž v nabídce krycích materiálů pro léčbu rozvinutých dekubitů. V současné době je nejlépe přijímána moderní metoda tzv. vlhkého krytí. Společným jmenovatelem této terapie je vytvoření ideálního mikroklimatu pro hojení rány. Tím je míněna přiměřená vlhkost, teplota a správné bakteriální osídlení rány. Zároveň se tento typ léčby vyznačuje použitím neagresivních látek. „Nové materiály přinášejí komfort pacientům. A nesmíme zapomínat ani na další podstatný aspekt, že práce s nimi je pro sestry nesrovnatelně příjemnější,“ je přesvědčená Vladimíra Šípková. Jejich používání je však limitováno jednak finančními prostředky, protože vstupní materiály jsou poměrně drahé, jednak místy nedostatečnou informovaností zdravotníků o jejich existenci a možnostech.
Zajímavou alternativou k drahým léčebným metodám může být larvální terapie. Jedná se o znovuobjevenou metodu léčby rány, která na začátku 3. tisíciletí zažívá velký návrat. Léčit „červy“ bylo považováno za dávno překonané, ale moderní výzkumy ukázaly, že naši předci i bez technologických vymožeností měli k dispozici velice účinnou zbraň v boji s otevřenými ránami. Dnešní medicína využívá při léčbě kožních defektů larev bzučivky zelené. Pro terapii platí přesná pravidla. Larvy jsou pěstovány ve sterilním prostředí, aby ránu nekontaminovaly. Léčba je využívána hlavně při diagnóze bércového vředu nebo při syndromu diabetické nohy. Aplikace pro léčbu dekubitů je omezena kvůli lokalizaci některých ran v blízkosti velkých cév. Neobvyklé metodě se také brání někteří zdravotníci i pacienti. Přesto jsou možnosti této biologické léčby otevřené a v budoucnu se v souvislosti s vědeckými poznatky můžeme dočkat jejího dalšího rozšíření. Už dnes je ale považována za plnohodnotnou terapii. V Česku je její používání povoleno od roku 2003, od loňského roku jejich aplikaci hradí zdravotní pojišťovny.
Sestry jsou o krok napřed
Zainteresovaní odborníci se shodují, že povědomí a znalosti sester o moderních trendech v oboru léčby chronických ran jsou solidní. „Jsou to právě sestry, které mají velice často lepší informace o této problematice než lékaři,“ souhlasí Vladimíra Šípková. Tuto skutečnost potvrdila anketa České společnosti podpory zdraví z let 2005 až 2008. V rámci programu Hojení 21 se uskutečnily 3 anketní výzkumy mezi odbornými pracovníky na konferencích zaměřených na chronické rány. Cíl byl jednoznačný, zjistit postoje a názory zdravotníků obecně na problematiku léčby rány a také na specifické znalosti o metodě vlhkého hojení.
Výsledek ale nebyl ve všech zkoumaných problematikách optimistický. Obzvlášť informovanost lékařů o metodách vlhkého hojení je obecně hodnocena jako velmi nízká. Za dostatečnou ji považovalo 20 % dotázaných. S tím souvisí i další aspekt, že zvýšení jejich informovanosti je vnímáno jako nejdůležitější cesta ke zlepšení celkové situace. Na tom se shodlo 93 % respondentů. To sestry si vedly o poznání lépe, s úrovní jejich znalostí bylo spokojeno 66 % procent dotázaných zdravotníků. Se znalostmi je bytostně spojena praxe, prostředky moderního hojení používají spíše sestry než lékaři. Celkově je ale praktické využití dostupných moderních prostředků hojení hodnocené jako nedostatečné. Takový názor mělo 70 % dotázaných. A důvody jsou podle nich vcelku jasné – osvěta lékařů v této problematice a vytvoření doporučených postupů. Překážku častějšího využívání metod vlhkého hojení vidí zdravotníci rovněž ve financích, přesněji řečeno v preskripčních limitech. Za nepružné považují rovněž schvalování použití materiálů revizním lékařem.
Závažným aspektem zkoumané problematiky je malé povědomí neodborné veřejnosti o proleženinách a s tím související informovanost o moderních metodách léčby. To v době, kdy se hospitalizace zkracuje na minimum a v sociálních službách posiluje podpora domácí péče, může mít velice vážné následky. Lidé si totiž často neuvědomují, že vznik proleženiny může být záležitost několika hodin. Léčba je potom naopak dlouhodobým a poměrně nákladným procesem. Šířit osvětu mezi pacienty si dal za cíl právě zmiňovaný projekt Hojení 21. Na adrese www.hojeni21.cz mohou zájemci nalézt nejen výše zmiňovanou anketu, ale především informace o chronických ranách a telefonickou i internetovou poradnu.
Veřejnosti se ale otvírají další možnosti. Během posledních 5 let vznikla síť ambulancí pro léčbu chronických ran. Ambulance jsou součástí nemocnic a působí v nich odborní zdravotníci, kteří poskytnou pacientům zdravotnické zákroky i konzultace.
Pro informace na školení
Nové informace a jejich předávání je důležité v každém oboru, péče o chronické rány není výjimkou.
Zdravotníci, zejména sestry mají několik možností, jak je získat. Některé nemocnice pořádají pravidelně vnitřní školení, ostatní sestry vybírají z nabídky konferencí a externích vzdělávacích akcí. Velkou část vzdělávacích projektů nabízejí i výrobci zdravotnických prostředků. Dekubitům se věnuje i jeden z modulů vzdělávacího centra LINET Scholaris. Kurzem prošlo během tří let již několik stovek sester a ošetřovatelek, které díky němu získaly nejen obecné informace, ale především praktické zkušenosti, jak jim vhodná zdravotnická technika může pomoci při prevenci a ošetřování pacientů s dekubity.
Získané znalosti se dají vyvážit zlatem. Díky nim má sestra mnohem více možností, jak chronické rány léčit i jak jim předejít. Sice bylo ošetřování ran vždy pole působnosti sestry, ale nyní má sestra také díky lepším informacím větší možnost ovlivnit průběh samotné léčby.
Dekubitus
neboli proleženina je poškození kůže a podkožních tkání, které je způsobeno tlakem na hmatné kostní výčnělky povrchu těla, na nichž spočívá největší váha nemocného. Jsou to například: obratle krční páteře, lopatky, křížová kost a patní kosti při poloze na zádech. Proleženinami trpí zpravidla pacienti dlouhodobě upoutaní na lůžko a pacienti se sníženou hybnosti. Tvoří se velmi rychle, v některých případech vznikají řádově v hodinách.
